jueves, 17 de diciembre de 2009

NAVIDADES BLANQUI-NEGRAS



Algunos me recriminan por tener abandonadito este blog. Tienen razón y bien que lo siento. Pero la vida va tan rápido, que en ocasiones no da tiempo ni a hacer una breve crónica.

Me asomo a la ventana para ver el tiempo que hace en el SNS

Aquí en Madrid hay hielo negro; la Consejería de Salud ha perdido el norte y se ha embarcado en un proyecto de área única, impulsado más por ideología y resabios (frente a los de primaria y a los liberados sindicales) que por racionalidad y sensatez; y esto, más que un charco, va a acabar siendo un barrizal; donde nos meten a todos, y va a costar muchísimo salir. De nada va a valer eso de “ya te lo había dicho yo….”

La política general en Madrid no va mucho mejor; Esperanza Aguirre sigue liderando un proyecto atolondrado y personalista, tan basado en ocurrencias y operaciones de marketing político, como lo que ocurre y ella misma imputa a Zapatero a nivel nacional.

Con este panorama me he visto en la obligación moral de enrolarme en el Libro Blanco que lidera José Manuel Freire, por encargo de Tomás Gómez Franco, el secretario de los socialitas de Madrid, para buscar alternativas de gobierno al desastre de la sanidad madrileña. Alternativas en clave de nueva gestión pública, se entiende; nada de volver al edén burocrático; pero clarísima marcha atrás en esta estrategia de mercantilizar la sanidad pública.
Libro blanco, ¿navidades blancas?; ojalá; os paso la web creada para este proyecto:
http://librosanidadmadrid.es/

¿Y el panorama nacional?
La falta de ejemplaridad de los políticos y la desesperanza por la falta de calado en las políticas de salida de la crisis, domina el panorama general. Y dentro de las estructuras de gobierno, sorprende la negación del problema financiero, que en 2010 va a ocasionar un enorme desbarajuste en los pagos autonómicos. Parece que sólo los de hacienda están aterrorizados. Los políticos generales siguen jugando a que aquí no pasa nada, y siguen pidiendo a sus consejeros que vendan realizaciones y lancen nuevos proyectos.

La política mira a los medios de comunicación, y éstos miran a los políticos; este mundillo sólo puede alimentarse con grandes espectáculos cada semana. Lo que llamana “el partido del siglo de esta semana”. Y así no acaba de entenderse que estamos muy arruinados, y que tocan hacer cosas que nunca antes se habían tenido que hacer.

Navidades muy negras en el plano político y financiero general; por más que los boatos de la presidencia europea quieran abrirse paso en las primeras páginas. Esto no va a consolar mucho a los parados o infraempleados y sus familias.

¿Y en sanidad?; tras la buena nueva de tener una Ministra con capacidad de influencia, buen trato, y buen manejo en temas delicados (gripe, directiva europea, etc.), se ve mucho más a las claras que el Sistema Nacional de Salud adolece de una base institucional que le permita funcionar; porque cohabitar no es funcionar; porque llevarse bien no es el objetivo, sino el medio para conseguir que las instituciones realicen su trabajo. ¿Por donde abrir líneas de trabajo?; difícil panorama, porque la legislatura está avanzada, y los dineros son tan escasos (y todos lo saben) que los de las CCAA no van a tener interés ni en asomarse al Paseo de el Prado (el cerdito de la hucha no suena …). El pacto de estado, o cambia mucho, o no va a jugar un papel relevante. La Ley de Salud Pública no contiene elementos que cambien el rumbo de desgobierno y fragmentación del SNS, aunque permita hacer algunas cosas valiosas.

Recientemente he optado por aconsejar en hacer una nueva Ley de sanidad, en este caso una LEY DEL SERVICIO NACIONAL DE LA SALUD. Lo tenéis en la revista EL MÉDICO

Repullo JR.¿Entraría en un “Pacto de Estado” la revitalización de los cimientos legales de la sanidad española? El Médico, 2009 Octubre; (1103): 12-15.

Como no está en abierto en Internet, os trascribo el párrafo de consejo final al respecto:

¿Cómo revitalizar los debilitados cimientos normativos del SNS? Este es un debate importante, que debería centrar el posible “pacto de Estado” (los pactos son sobre las reglas del juego, no sobre contenidos del juego en sí). Aquí nos atrevemos a proponer tres líneas de avance:

a) Sobre los contenidos activos y operativos de la LEGSA y la LECC (ambas supuestamente apoyadas por los dos grupos políticos mayoritarios) cabría hacer una especie de texto refundido y actualizado.

b) La actualización debería incluir la universalización efectiva, estableciendo el principio de “ciudadanía sanitaria”, con aseguramiento público, equitativo y único para toda la población, portabilidad nacional (y europea) de derechos, y creación de sistemas de exigibilidad jurídica de los mismos.

c) Y el gobierno y gestión del SNS debería separarse de la función rectora del Ministerio de Sanidad: es esencial buscar un modelo de “Agencia del SNS”, a través de algunos de los sistemas avanzados de buen gobierno (Banco de España, RTVE, …) diseñados para garantizar una razonable independencia del poder ejecutivo (¿Senado?), un bajo nivel de politización partidaria, una máxima transparencia y rendición de cuentas, y una suficiente estabilidad para garantizar un buen desempeño técnico.
[1]

Esta sería la nueva LEY GENERAL DEL SNS que muchos deseamos y esperamos; los políticos normales piensan sólo en las próximas elecciones; los estadistas piensan en la siguiente generación; ojalá nuestros dirigentes políticos, dentro de este pacto por la sanidad, estuvieran a la altura del reto histórico, y fueran capaces de comportase como auténticos estadistas de la España del Siglo XXI.

Gracias, y feliz año a todos

REPU


[1] La propuesta de creación de una Agencia del SNS viene comentada en esta referencia: Repullo JR, Freire JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 118-25

domingo, 25 de octubre de 2009

Arquitectura y Medicina, 360 = Máster


Simplemente tienen razón; medicina se pasa de créditos; rebasa los cuatro años de Bolonia de grado, y se adentra en los seis años (6 x 60 = 360) con probabilidad de tener que añadir uno más (por la propia dificultad de los estudios), y con la seguridad de tener que adentrarse en hacer una especialidad de más de tres años para poder ejercer investido como “caballero de la bata”.

Y yo me pregunto; ¿porqué tienen que manifestarse estos chicos?; ¿es que el tema es tan difícil o tan controvertido que no se puede arreglar simplemente desde arriba, como función de gobierno?; ¿tan poca vida inteligente hay en los planetas de las autoridades educativas?

O pueden ser cosas de la estética: ¿quizás otras carreras de ciencias o letras pueden molestarse?; espero que no; que echen cuentas de cómo acaba siendo la trayectoria profesional de los médicos (10 años de formación para empezar a integrarse en el mercado de trabajo) y reflexionen si quieren para sí mismos un trato semejante.

En fin; mi apoyo a los compañeros estudiantes de medicina; es una pena que haya que manifestarse y luchar por cosas sensatas y sencillas de explicar y entender. No quiero imaginarme lo que habrá que hacer para movilizar otros temas más complejos y controvertidos…

jueves, 15 de octubre de 2009

Gürtel-Valencia, resultados: Estética 1, Ética 0


Curioso caso estudio sobre conducta política… veamos:

Los chicos del PP valenciano lo tenían todo atado y bien atado con el tema Correa-Bigotes. Cuando el Juez de la Rúa (más que un amigo de Camps según confesión propia de éste) archiva el segmento valenciano del caso Gürtel, salen en tromba festejando su inocencia, y contra-atacando a los que se habían atrevido a dudar de su honorabilidad.

Nada que objetar por el lado de la presunción de inocencia . Mucho que objetar por el evidente conflicto de interés entre el que juzga y el que es juzgado, que sólo hace más hondo el agujero de desprestigio del poder judicial.


Pero … el mensaje que subyace preocupa mucho: parecería que todo lo que no esté contemplado como delito (incluido el cohecho impropio), o lo que no pueda probarse materialmente, valdría en el juego de la política. ¿Recuerda alguien lo de la mujer del César? (no precisamente Rita Barberá, que intentó arreglar el asunto con una incomprensible y patética metáfora sobre los regalos de anchoas del presidente cántabro.

Sin embargo, las cosas aún pueden envenenarse más: la bravata de que la victoria electoral sería la verdadera reválida que limpiaría el honor de los políticos valencianos encausados, supone un lanzazo más profundo en la herida (ya amplia) que ha abierto en la calidad democrática de nuestras instituciones. ¡Viva el populismo!; el voto lo limpia todo…

El desenlace (provisional) de esta tragi-comedia, también tiene su interés: de pronto se levanta el secreto del Sumario-Garzón, y miles de páginas con suculentas conversaciones telefónicas intervenidas, nos permiten asistir desde primera fila de cotilleo a la insoportable estética de los protagonistas del asunto. Zafiedad, amiguismo, vulgaridad, insolidaridad, oportunismo… Al darnos cuenta de la falta de calidad humana e intelectual de estas criaturas, se cae la venda de los ojos, y de pronto empiezan a pedirse dimisiones.

El pobre Costa, con su Lacoste y su habla pija (las delicias de Wyoming), no entiende porqué le explota la situación en la cara. Algo que creía tener atado y bien atado al haberse sobreseído el expediente valenciano, y al tener encuestas de popularidad y voto a favor.

Lo que nadie le ha explicado es que en las sociedades post-modernas (imagen, forma, levedad…) la estética es más importante que la ética. Una grabación de conversación cutre, casposa y corrupta, valen más que mil palabras de un sumario.

También es una pena. Que sólo por el daño a la estética se repare la violación despiadada de la ética. Así vamos…

miércoles, 30 de septiembre de 2009

Daños colaterales en la Gripe A




Recientemente hemos estado en Mahón un grupo de sociedades científicas convocadas por SESPAS para integrar la información existente, enviar a la sociedad un mensaje de SERENIDAD, y reflexionar sobre algunos aspectos de la respuesta asistencial que pueden ser mejorados.
Aquí podéis visitar en la página web de SESPAS el documento de consenso:

http://www.sespas.es/carta2.pdf

Daños colaterales podrían estarse produciendo, como resultado de la actual respuesta política e institucional:

El pacto de estado por la sanidad; ¿Dónde está?; en el agripado espacio-tiempo político ya no cabe; curioso asunto este de la agenda pública, donde sólo se puede tratar un problema de cada vez; pensaba que la feminización de la política podría reducir esta limitación cognitiva propia de los varones (que sufrimos de serias dificultades para pensar o hacer varias cosas simultáneamente).

Lo que va a costarnos la vacuna (no me atrevo a sugerir que no paguemos este precio social en el altar del riesgo cero)… en relación a lo que va a conseguirse… algunos aragoneses esforzados han echado números y parece que podría estar en más de 900.000 euros por año de vida ganado (tengamos en cuenta que se suele poner como referencia de intervenciones sensatas y eficientes aquellas que andan por debajo de 30.000). Los daños colaterales en este caso se cifrarían en las cosas que no vamos a poder hacer por dedicar los recursos a esta inmunización. Y que venga pronto la vacuna, porque si tarde un poco, nos encontrará inmunizaditos por el avance (al parece subclínico en gran medida) de esta primera ola pandémica.

Y una reflexión final: si queremos que el antiviral esté disponible para que ante síntomas de gravedad pueda iniciarse rápidamente el tratamiento, debería estar disponible en los almacenes o botiquines de los centros de salud, para que tras la indicación se inicie rápidamente el tratamiento; esto es mucho más fácil y más eficiente que la concentración en oficinas de área u hospitales, y más racional que la prescripción y dispensación en oficinas de farmacia.

viernes, 4 de septiembre de 2009

COMBATIR LA EPIDEMIA DE GRIPE "P" (p de pánico)



Los blogeros sanitarios están uníendose para frenar la histeria colectiva: nos unimos a este objetivo común, y recomendamos ir a la página gripe y calma en esta dirección:

http://gripeycalma.wordpress.com

Más adelante creo que habrá que reflexionar sobre lo vulnerable que es nuestra sociedad a este tipo de problemas; la "industria del riesgo cero" se está haciendo de oro ante la dificultad de modular respuestas por parte de la sociedad, los medios de comunicación y los responsables políticos ...

Pero de esto hablaremos otro día; ahora toca sumarse a esta sensata campaña

lunes, 17 de agosto de 2009

AREA SANITARIA DE MADRID: UNA, GRANDE Y LIBRE



Mucho tiempo sin escribir en el blog; repuesto de mis vacaciones aprovecho para iniciar la temporada con lo último que hice; una intervención en una mesa redonda para debatir sobre el área única sanitaria para todo Madrid, convocada por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria), y con la contraparte de la vicenconsejera Ana Sánchez ...

Espero que os interese




El PROYECTO DE LEY DE LIBRE DESTRUCCIÓN DE LAS ÁREAS SANITARIAS EN MADRID
Avanza la ley de libre destrucción de las áreas sanitarias de Madrid
José Ramón Repullo Labrador

El anteproyecto de Ley de libertad de elección, no por casualidad llamado popularmente del “área única sanitaria”, que está en trámite de discusión de enmiendas en la Asamblea de Madrid, presenta cuatro problemas que complicarán enormemente la organización y funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud.


a) Con el argumento de la libre elección se destruyen las áreas sanitarias.

Se trata de una gran falacia técnica sobre la cual está construido todo el proyecto de Ley: si la “libre elección”, se entiende como la no existencia de restricciones por el lado de la utilización de servicios por parte del paciente, entonces esto no exige ni precisa la desaparición de las Áreas de Salud.

Recordemos que las Áreas de Salud, que establece la Ley General de Sanidad de 1986, y que revalida la LOSCAM de 2001 (Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid), son estructuras territoriales que tienen como propósito fundamental coordinar los centros y dispositivos sanitarios del territorio para dar servicios integrados a los ciudadanos: por lo tanto, la organización de las áreas de salud se justifica en la organización y articulación de la oferta, y no en el encuadramiento de la demanda.

Y este problema se agranda cuando enfrentamos a un cambio en el patrón de necesidades de salud: envejecimiento, cronicidad, comorbilidad, pluripatología, etc. Todo ello orienta a una actuación más coordinada, más integral y a lo largo del tiempo, con una mayor relación entre niveles asistenciales, y con un gran énfasis en la gestión de enfermedades, de casos, de educación e información al paciente y su familia, y de incorporación de acciones de prevención y promoción de la salud. En esta clave están realizándose innovaciones en otros países y sistemas sanitarios (incluso en los seguros privados californianos como Kaiser Permanente)

También en España Comunidades Autónomas como Extremadura, Aragón, Valencia y próximamente Galicia, han optado decididamente por generalizar estructuras integradas para todos los centros y servicios del área de salud. A través de esta arquitectura organizativa, se intentan aproximar la primaria, la especializada, la salud mental, la salud pública y lo socio-sanitario.

Incluso el modelo “Alzira” de privatización de la provisión, se basa en una fuerte integración en el área territorial y poblacional asignada.

Por ello, cualquier política que desarticule o debilite la relación entre niveles y servicios que trabajan en un territorio y con una población, incurre en riesgos de merma de la eficiencia, efectividad, calidad y sostenibilidad. Y por este camino parece que la futura ley quiere que nos adentremos.

Lo preocupante es que el verdadero y único contenido regulatorio real de la Ley de libertad de elección se centra una labor derogatoria que promueve la disposición adicional única que modifica la LOSCAM de 2001, y que redacta el artículo 4 de la misma en estos términos: “El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid.”

Y es precisamente en este artículo 4 donde se establecía la importancia de la descentralización a las áreas sanitarias, el trabajo de coordinación entre niveles, y la planificación de recursos en base a las necesidades de salud de la población. El contraste entre las dos leyes permite apreciar la diferencia entre los tándems Gallardón-Echániz y Aguirre-Güemes, que abunda en la tesis de que el actual ejecutivo autonómico está transitando por una senda divergente respecto a los acuerdos y consensos tácitos que animan el Sistema Nacional de Salud.

b) Una ley defectuosa e inconcreta para dar plenos poderes de derribo al gobierno de la Comunidad de Madrid.

La manufactura jurídica del texto es muy defectuosa. El propio Consejo Económico y Social, pese a rendir vasallaje político al gobierno, no ha podido dejar de deslizar algunas críticas: así cuando dice que “es indispensable que el desarrollo legislativo subsiguiente a la entrada en vigor de esta Ley sea sometido a su consideración”; parece que ante el tono retórico e inconcreto de la Ley, no acaba de fiarse mucho del gobierno y le pide visar o revisar los decretos y normas de desarrollo.

También lanza una educada alerta ante el miedo contenido al desbarajuste organizativo que puede producirse, cuando afirman que “dada la envergadura de los posibles cambios organizativos y de gestión que se derivarán del Área Única, se debería tener en cuenta en su desarrollo reglamentario los aspectos propios de una asistencia sanitaria de calidad”; ¿no parece que el CES percibe un antagonismo entre el manejo de la libre elección y la calidad de los servicios?


Lo que ocurre realmente, es que se ha elaborado un anteproyecto de Ley que tiene un carácter habilitante exagerado y vergonzante. Es una técnica de filibusterismo político bien conocida la de aquellos partidos políticos con mayorías absolutas (o asimiladas) que se otorgan desde el poder legislativo al poder ejecutivo un cheque en blanco para obviar el debate en el foro parlamentario y evitar la resonancia social y mediática.


c) Análisis económico ignorante, ingenuo o malicioso.

Hay un importante problema de diseño, que afecta a la dimensión económica y financiera. El texto nos hace creer que se puede obtener la libre elección sin gastar casi nada (sólo un poquito más en tecnologías y comunicaciones);

la memoria económica completa esta tarea de ocultación , afirmando claramente que no supondrá un mayor gasto global porque lo que unos ganan otros pierden, que los costes históricos no representan problemas porque hay márgenes de reasignación financiera (de los centros y servicios menos elegidos a los más elegidos), y simplemente ignorando los costes de transacción del nuevo modelo (programación, organización, administrativos, de intercambio de información, de facturación o compensación cruzada y de resolución de incidencias y litigios).

Pero, aunque casi no se hable de la organización necesaria para que esto funcione, está claro de que si a alguien le pagan un salario fijo (con una productividad variable casi simbólica), lo último que querrá es ser elegido por muchos pacientes, salvo que se le pague una cantidad relevante por asumir la demanda incremental. Y también que los centros más elegidos incurrirán en mayores costes variables que deberán ser tenidos en cuenta. Todos estos temas espinosos que aparecían en los borradores previos ahora han quedado excluidos del texto del anteproyecto por pura conveniencia política.

La literatura de economía de la salud lleva ya muchos años explicando los problemas de la demanda inducida por la oferta (que lleva a que la demanda crezca cuando se recompensa la actividad adicional), la especificidad de activos sanitarios (que complica gestionar la disminución y reasignar recursos), y la teoría de agencia (que explica porqué al ser un responsable político el “agente principal” no es tolerable social y políticamente ni la quiebra ni la disminución de los que son menos elegidos).

Los británicos han jugado a esto este juego a fondo (Thatcher, Major, Blair y Brown); los dos primeros (en especial Major), conservadores, se encontraron con el efecto indeseado de un crecimiento del gasto como resultado del mercado interno y la libre elección; los dos segundos, laboristas, impulsaron la libre elección y la competición entre proveedores públicos dentro de un paquete explícito y de gran volumen de recapitalización, inversión y expansión de la red sanitaria del NHS.

En Madrid parece que vamos a hacer verdad lo de bueno, bonito y barato: estando por debajo del gasto per-cápita español, siendo España de los que menos gasto público muestra en la Europa-15, y en medio de una crisis económica que es grave y se prevé larga, nos lanzamos a reconocer un derecho irrestricto, y a buscar modelos claramente inflacionarios donde el dinero siga al paciente, y todos nos facturemos voluptuosamente. Ingenuidad, ignorancia o malicia…


d) desorientación sistémica e incapacidad para gobernar un sistema complejo

El tercer problema de diseño se refiere a la organización del sistema sanitario. Hay varios errores profundos de concepción.

Primero cuando se afirma taxativamente que “La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada”. Es emocionante este entusiasmo liberal, pero las ciencias políticas y morales nos hablan de que la acción humana y social está basada en diversos valores, que entre éstos hay jerarquía y conflicto, y que las decisiones públicas deben ponderarlos o sopesarlos en cada caso. Si dominara sistemáticamente el principio de autonomía (libertad individual), entonces el gobierno autonómico debería proponer cambios como el de elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, o al policía de tráfico que nos puede sancionar.

Esta exageración puede provenir de un concepto más estrecho del principio de autonomía, limitado al ámbito de la “libertad de consumir”. En efecto, se tiende al mimetismo de las reglas del mercado, donde toma fuerza la “soberanía del consumidor” y lo de “el cliente siempre tiene razón”. Pero en el mercado de bienes y servicios privados, el consumidor tiene mucha más información para la toma de decisiones, y (sobre todo), afronta su decisión con su propio dinero, y no con el que se ha recaudado coercitivamente a la ciudadanía a través de impuestos.

Libertad es algo más que la inexistencia de restricciones formales; es la hegeliana “comprensión de la necesidad”; es la libertad de oportunidades, es la capacidad efectiva de mejorar las oportunidades de salud; y es la posibilidad de mejorar la calidad y satisfacción en la relación del usuario con los servicios sanitarios.

Lamentablemente no es un término unívoco: por ejemplo la libertad aparente puede estar en contradicción con la real: así, se puede restringir la financiación pública (limitando por tanto las oportunidades de utilizar servicios sanitarios al conjunto de una población) aunque a la vez se permita que los pacientes se muevan (¿desesperadamente?) para sortear el racionamiento y la lista de espera y buscar alguien que les quiera atender.

Otro error de concepción, es entender la atención sanitaria como un proceso de consumo independiente y desacoplado de ítems de servicio: una consulta, una prueba diagnóstica, un tratamiento, una intervención, un ingreso, etc. Dice candorosamente el texto “Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital…”; no repara el redactor en que usa el término “prescribir”, para derivar entre niveles a un paciente. Como si fuera un fármaco o una sesión de fisioterapia o aerosoles.

Este modelo de “Shopping around” o ir de tiendas para elegir quién puede operarme de la cadera, quién me cura la migraña, quién me quita las varices o quién me trata el acné, revela una visión fragmentada del grueso de las necesidades asistenciales de la población, y profundamente equivocada sobre lo que se precisa para mejorarla.

Y este es el tercer problema de concepción: pensar que la rivalidad y competición entre proveedores, será el mejor motor de la eficiencia y la calidad. Y para ello se busca crear un mercado atomizado, un bazar caótico de visitas, procedimientos y procesos médicos, monetarizar las transacciones para que mimeticen el mercado, y construir un esquema adversarial entre los centros y servicios públicos para que sean más “eficientes”.

Es más, se supone que el propio paciente, picoteando de unos proveedores a otros, será la fuerza motora de la eficiencia asignativa; el enorme problema de la asimetría de información (entre pacientes y médicos) se salva con unas irrelevantes estadísticas y encuestas de satisfacción que en casi nada ayudan a decisiones complejas sobre qué debo hacer o quién puede ayudarme.


Hay alternativas: libre elección sin romper las áreas de salud.

Técnicamente existen alternativas que permitan conciliar la llamada “libre elección” con la integración de proveedores en áreas de salud. Se trataría de:

a) zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura adecuadamente la relación entre niveles y servicios;

b) pero no “encuadrar” a la población por el “lado de la demanda”, y permitir al usuario moverse a otros proveedores con tan sólo mínimas barreras de canalización, e incluso facilitando activamente su derecho a una segunda opinión para procedimientos o intervenciones de mayor alcance o riesgo.

c) y para que haya elección real, deberíamos compensar la asimetría de información que sufre el paciente, con un papel activo de su médico de atención primaria, que debe actuar como su intermediario, consejero y agente ante el conjunto del sistema.


En esta fase de tramitación de la Ley, lo que podría pedirse, volviendo a la primera y principal crítica, es que sólo se legislara sobre la libre elección, y se eliminara la disposición adicional única, que es la responsable directa del derribo de la organización territorial de la sanidad pública madrileña.

Nos tememos que va a ser rechazada la petición, porque en último término parece que la destrucción de las gerencias de área de atención primaria es uno de los objetivos más apreciados por los actuales gobernantes de la Consejería de Salud (ignoramos las razones de esta conducta tan hostil).

Como terapia paliativa, y supuesto que se lleva a cabo ésta anunciada desarticulación de las gerencias de atención primaria, cabría quizás recomendar que se mantuviera una estructura de gestión de la atención primaria y comunitaria, que coincidiera con el área de influencia de los hospitales generales de agudos de Madrid; al menos estas nuevas “áreas tácitas de salud”, permitirían tener un reducto organizativo desde donde ensayar el rediseño asistencial y el trabajo por procesos para problemas crónicos de salud.

Suponemos que estas dos sugerencias técnicas encajan mal con el estilo de “gobernar sin complejos” que parece caracterizar los usos y costumbres políticos en la Comunidad de Madrid. Lo peor del estilo de “despotismo ilustrado” es cuando se produce huérfano de ilustración y con escasa vocación de diálogo sincero, de transacción y de consenso.

jueves, 4 de junio de 2009

¿Obama primer neo-modernista?


Estábamos desapaciblemente instalados en el post-modernismo (o modernidad líquida que diría Bauman), donde se habían esfumado las ideologías, certidumbres, y buena parte de los valores. Donde la estrategia se forjaba cada mañana con el desayuno, y se reformulaba varias veces antes de la cena. Como decía Sabina: “hay que ver lo poco que dura la vida eterna”. Todo táctica, todo imagen, todo forma… flojitos de contenidos, relajando restricciones de racionalidad y de disciplina intelectual y moral.

Los post-modernos son nómadas livianos y ligeros de equipaje. En el pasado, el capitalista estaba pegado a su gran factoría; los trotamundos eran los sin techo y sin futuro. Hoy los aventajados vuelan de un sitio a otro en primera, y su oficina es un portátil desde el cual pueden mover millones de dólares, y pasar de fabricar coches a traficar con diamantes en un santiamén.

El post-modernismo es el resultado de la derrota del racionalismo modernista: se supone que la ciencia y la razón nos iban a salvar de la injusticia. Pero la segunda guerra mundial se cierra con el uso de la energía nuclear para vengar Pearl Harbour en Hiroshima y Nagasaki; la descolonización deriva hacia el ocaso y muerte de África en medio de dictaduras con una cara sangrienta en el terreno, y una espalda resguardada en nuestros propios paraísos fiscales (que es tanto como decir en inversiones blanqueadas en nuestras propias empresas y ciudades). Y nuestras política se ha ido haciendo cada vez más cínica, más teatrera, más adaptativa, menos técnica, más fabuladora y más crispadamente tonta.

La sociedad se va fragmentando en tribus y clanes; la arquitectura cívica y de valores (cohesión social de tipo institucional) va reblandeciéndose y licuándose: y en el intersticio que lubrica las partes fluye el oportunismo y la corrupción como verdadero lubricante de la nueva sociedad, donde el individuo ha matado al ciudadano.

Pero el planeta tierra no da de sí tanto como el humano pretende: las contradicciones retornan y la entropía vuelve (aunque sólo parcialmente) a quienes la generamos o toleramos, y no sólo a los que la sufren en el lado desfavorable de la ecuación. Los últimos años (antes de la presente crisis) han sido años donde ya sabíamos que la fiesta se había terminado, pero habíamos decidido ignorarlo y aprovechar un poco más par extender la diversión.

La diversión de Bush y los neo-conservadores ha causado un gran daño financiero, moral y político a todo el mundo. Enterrado el racionalismo modernista tras la caída del muro de Berlín, surge una alternativa inesperada en la campaña electoral norteamericana. Un candidato como Obama, que dominando las herramientas del post-modernismo, y liberado de la carga clásica de la ideología empaquetada en sistemas y opciones políticas, usa su capacidad de convicción moral y de movimiento en internet para alzarse como candidato demócrata, y luego para conseguir lo inconcebible: llegar a gobernar la potencia política mundial.

¿Hasta donde dará de sí la experiencia?; buen tema de debate y de análisis para los próximos años. Zapatero, líder esencialmente post-moderno (gran tacticista del poder y de la imagen), observa la nueva figura de Obama y su capacidad de sacar de la chistera auténticos conejos vivos, y no sólo pequeños peluches de empresas asesoras de imagen. Igual se anima nuestro presidente, y decide ensayar procesos reformistas estructurales y de gran calado: esta idea de avanzar en el cambio de modelo económico, pero sostenida en el tiempo, con una buena estructura de consenso político y social, y, sobre todo, con capacidad para tomar decisiones y captar el apoyo de la ciudadanía desde una nueva legitimidad.

Difícil lo tendrá ZP, por ejemplo, con el nuevo sistema de financiación autonómica, pero este es el auténtico reto de convivencia y equidad de los españoles para la próxima generación (sin quitar importancia al tema de la píldora post-coital… pero marcando un gradiente de importancia entre ambos temas que al parecer no consiguen entender los periodistas y comunicadores sociales).

Y a ver si algo de este maná de nuevo racionalismo reformista, pudiera llover sobre la sanidad y la dependencia: ese pacto de estado podría ser un buen vehículo para revisar las estructuras de gobierno y gestión de la sanidad, y conseguir crear un pequeño puente que pueda llegar en el futuro a ser un espacio socio-sanitarios para enfrentar el principal reto de la tercera transición epidemiológica: el envejecimiento, la cronicidad, la comorbilidad, y la inequidad.

lunes, 18 de mayo de 2009

Copagos evitables: ¿Tiramos la toalla antes del primer asalto?

Un buen amigo y excelente profesional, cuyo nombre no quiero desvelar, me envía un correo sobre el artículo de El País relativo a COPAGOS al que se refería la entrada anterior del Blog. Reseño dos párrafos donde polemiza conmigo, cuestionando la idoneidad de los “copagos evitables”; dide:

“No tengo tan claro como tú que el copago evitable pueda salvarse de la quema. ¿Por qué cargar sobre el paciente la culpa de las conductas oportunistas si el que decide las terapias es el médico? ¿Por qué tendría que preferir el paciente la marca si la desconoce por estar proscrita la publicidad directa de los medicamentos de prescripción?¿ Entre la información sanitaria que razonablemente puede esperar el paciente, no estaría la indicación clara e inequívoca de que un medicamento de marca y su genérico son absolutamente intercambiables?¿Están todos los pacientes en las mismas condiciones de evitar el copago o, por el contrario, los que disponen de mejor información pueden contravenir la prescripción de marca del médico más fácilmente?

Algo semejante podría razonarse en relación con la utilidad del copago para reducir la demanda de prestaciones de utilidad terapéutica baja. Puede resultar esquizofrénico que por un lado se autorice la oferta de un servicio y por otro se trate de disuadir a la gente de su demanda. Aunque estemos acostumbrados a que la realidad nos ofrece situaciones en las que las soluciones racionales tienen que pactar con las circunstancias, admitir la irracionalidad de la Planificación de plano se parece mucho a arrojar la toalla en el primer asalto. Las prestaciones de BUT del sistema pueden enviarse sin merma de equidad al sector privado a hacer compañía a un buen conjunto de productos de demanda pujante y utilidad más que dudosa cuando no claramente perjudiciales y sobre los cuales, por cierto, la administración sanitaria no debería desentenderse del todo.”



Comentario: el uso del copago evitable, evidentemente, supone una trasgresión de la lógica formal y un tributo a la irracionalidad. Estamos acostumbrados a las conductas ilógicas de los individuos (les llamamos preferencias y con eso parece que nos quedamos tranquilos); pero nos negamos a priori a que los poderes públicos abandonen el referente de la “necesidad” (capacidad de obtener beneficios a partir de la evidencia) para actuar en función de la “demanda” (satisfacción de utilidades juzgadas por el individuo).

Yo no sé si canalizar la irracionalidad en la elección de una marca de fantasía por arriba del precio de referencia (del médico o del paciente) es pecado mortal o venial, pero puede ser una alternativa práctica, habida cuenta que en la argumentación pública actuamos a la defensiva y dominados por valores que no son los de la racionalidad austeridad pública (sino los del marketing político estimulado por agentes externos poderosos). Y lo mismo con intervenciones terapéuticas de efectividad dudosa o marginal. Coincido contigo que en un mundo más racional y coherente, incluso habría que impugnarlas en el sector privado por fraude y por abuso, al aprovechar las asimetrías de información que favorecen al proveedor de servicios; pero en este mundo real quizás tengamos que ser más adaptativos (y mira que me da rabia!).

En fin; quizás no se trata de tirar la toalla, sino de intentar enfatizar el trabajo “por el lado de la oferta”, tal y como manifestaba en la parte final de mi artículo. Pero a la vez debemos saber disipar parte de la entropía que produce la irracionalidad ambiental; y yo no descartaría usar estos sistemas de disipación.

domingo, 10 de mayo de 2009

INSOPORTABLE LEVEDAD DEL COPAGO SANITARIO


Tras bastante tiempo el sábado pasado tuve la satisfacción de ver publicado en el suplemento de salud de El País una reflexión sobre estas ideas de COPAGOS que de tarde en tarde llegan a los debates sanitarios.

He intentado aportar algo de orden y algunos cálculos, y además, que sea comprensible para un público amplio como el que lee la prensa generalista (incluso que esté al alcance de algunos políticos con poco tiempo para leer y menos para reflexionar). Espero que os guste...

Mi buen amigo Pepe Morán me da un enlace usado por el blog de inspectores donde se puede descargar (ya que el País no lo ha publicado en formato html)
www.box.net/shared/4hin3o9779


A continuación os trascribo el contenido del texto del artículo

La insoportable levedad del copago
José R. Repullo
El País (suplemento salud), 9 de mayo de 2009: página 14.

En la economía doméstica es bastante cierto aquello de que “el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo”. Los gastos médicos y sanitarios no son una excepción: de los 1.700 euros per cápita que gasta cada español, 1.200 le son extraídos vía impuestos, y 500 constituyen su desembolso privado, ya sea en seguros o en pagos directos.

Las medias engañan siempre, pero en sanidad mucho más. El 5% de la población que más gasta al año tendría un gasto per cápita de 12.000 euros (10 veces más que la media), y el 1% podría llegar a los 120.000 euros de gasto. Es ésta una variabilidad inusitada e inadvertida: para los más sanos (más del 50%) apenas equivale al gasto de un fin de semana fuera de casa; para otros equivale al precio de un coche, y para los más desafortunados, al precio de una vivienda.

Por eso se precisa mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. Así, la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (y no sólo de los más pobres), pues recolecta ingresos en función de rentas y los aplica a prestar servicios en función de necesidad. Si no existiera, funcionaría la regla de mercado: demanda y capacidad de pago. El pago en el momento de utilización (llamado copago en términos vulgares) reduce inevitablemente esta función de integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres.

Hay tres tipos de argumentos para justificar el copago: a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; b) el financiero: se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad, y c) el de eficiencia social: si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral (tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen). Es demasiado habitual mezclar los tres tipos de argumentos. No entraremos a comentar los aspectos psicológicos, por más que sean muy cuestionables (contrariamente a lo que se piensa, las cosas más importantes y valoradas por los seres humanos carecen de precio), y nos centraremos en las dimensiones financieras y económicas del debate.

En un país pobre, no habría nada que objetar al argumento financiero, pues si la capacidad tributaria es insuficiente, no quedará más remedio que complementarlo haciendo que los usuarios colaboren con el sostenimiento económico. ¿Es este el caso de una de las 10 potencias económicas mundiales como pomposamente se califica a España por los políticos y tertulianos? Y, de forma más pragmática, ¿cuánto dinero se sacaría con los copagos?

Hagamos una rápida exploración del rendimiento financiero de los copagos asistenciales (dejando a un lado los ya existentes para medicamentos prescritos en receta). Imaginemos que por cada consulta de médico de atención primaria y de especialista se cobran cinco euros, que cada urgencia son 10 euros, y que por cada día de estancia hospitalaria se pagan 10 euros. No son copagos despreciables (aunque en la Europa de los Quince, UE-15, los hay mayores), pero suficientemente impopulares como para tirar al primer gobierno que se atreviera a proponerlos sin anestesia. El rendimiento bruto de todo lo anterior sería de 60 euros por persona y año.

Pero de esos 60 euros brutos per cápita hemos de descontar 12 euros de costes administrativos de recaudación, 23 euros si ponemos un techo anual máximo de copagos (por ejemplo de 150 euros) para proteger a los más enfermos, y 12 euros de exención de copagos al 20% de los habitantes que están por debajo del umbral de pobreza. Nos quedarían poco más de 12 euros per cápita, unos 575 millones de euros anuales en cifras absolutas. Por ponerlo en perspectiva, en 2007 la Agencia Tributaria obtuvo 10 veces esta cantidad tan sólo en el epígrafe de recaudación directa por acciones de control sobre el fraude: esto podría ser una buena pista sobre donde encontrar un yacimiento alternativo de recursos para financiar mejor el sistema de salud, que además de evitar entropía y despilfarro administrativo, aumentarían la progresividad de nuestro magro Estado de bienestar.

Y finalmente comentaremos el argumento de eficiencia social. El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, y que básicamente afectan al primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). Hay que tener en cuenta que a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. Por eso no tiene sentido en economía del bienestar poner un copago por cada día de estancia en el hospital, pues no tiene ningún efecto en la reducción del uso excesivo e inapropiado, dado que es el médico el que ingresa y da el alta. Igualmente ocurre con las pruebas de laboratorio y de radiología (que tampoco se indica a sí mismo el paciente).

Los copagos no son selectivos ante el uso excesivo e inapropiado: elevan el umbral de dolor, molestia o preocupación que desencadena la acción de ir al médico (la muela ha de doler suficiente para obligarnos a ir al dentista). Pero el umbral no se eleva por igual para todos: los más hipocondriacos y con más renta se lo saltan, mientras que los más descuidados, y sobre todo, los más pobres, no llegan a superar dicho umbral hasta que el caso es muy agudo o avanzado. En particular, las acciones preventivas o de atención precoz quedan socavadas (lo que ocurre con la revisión periódica del dentista para la gente con menos recursos o con menor preocupación de su salud oral). El equilibrio en términos de eficiencia clínica y de equidad es claramente cuestionable.

Pero si al menos se ahorraran recursos al inhibir una buena parte del uso inapropiado, tendríamos como beneficio la liberación de parte de la presión asistencial. ¿Ocurriría esto? En general no, porque cuando disminuye la llegada de “clientes nuevos” (por las barreras de entrada), los servicios sanitarios tienden a ajustar al alza incrementando la intensidad asistencial y frecuencia de revisiones en los pacientes que están “en proceso”. Pobre resultado entonces: más gente fuera esperando que le duela lo suficiente como para hacer frente al copago y entrar en el sistema, y más gente sobretratada (al menos comparativamente) dentro del mismo.

¿Puede estar indicado el uso de algún tipo de copagos? No es descartable en absoluto, particularmente en su formato de “copago evitable” para inhibir conductas oportunistas de los usuarios sin mermar un ápice la capacidad de obtener servicios efectivos para las necesidades del paciente (un ejemplo sería el sistema de “precios de referencia” de los fármacos, donde se garantiza el medicamento, pero si el paciente quiere una marca comercial de precio superior, debe abonar la diferencia).

Posiblemente también podría desempeñar un papel como discriminador de prestaciones de baja utilidad terapéutica si la expansión irracional de la oferta de cartera de servicios no pudiera limitarse por la regulación planificadora. En todo caso, las políticas específicas de copagos deberían superar la carga de la prueba de sus efectos adversos sobre la equidad y la eficiencia social.

Es importante recordar que hay alternativas para racionalizar los servicios sanitarios mucho más efectivas que los copagos: dado que el grueso de las decisiones son tomadas por los médicos, el camino más corto para reducir el uso inapropiado es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o desarrolla. Pero para ello se precisa una estrategia bien diseñada y de largo alcance: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… Es otra agenda de cambios estructurales que implica un contrato social renovado entre ciudadanos, políticos, gestores, profesionales y pacientes. Demasiado complejo para la política posmoderna y efectista que invade el sector sanitario; es más fácil descansar en la insoportable levedad del copago y vivir con la esperanza de que los usuarios aporten la financiación asistida que necesitamos para evitar una vez más enfrentarnos con los necesarios cambios estructurales.

lunes, 27 de abril de 2009

La gripe porcina demuestra que la entropía no se disipa y acaba volviendo al primer mundo.



El “orden” mundial se basa en un injusto gradiente de bienestar, donde unos pocos países muy ricos se benefician de la mayor parte de la riqueza. Mantener este gradiente exige dominación política, económica, comercial y militar. Al final todo puede computarse en unidades de violencia institucional: cuando la ejercen los países ricos, o cuando no la ejercen directamente, sino con déspotas locales a los cuales se les deja ubicar las rentas de su rapiña en santuarios financieros occidentales.

Hay otro gradiente igualmente injusto. Los sistemas desarrollados han de disipar la entropía (desorden) y los residuos tangibles e intangibles hacia el exterior. La basura se acumula en un mundo cada vez más pequeño y habitado, y aunque una parte se mantiene muy limpia, otra avanza dramáticamente desde la pobreza rural hacia la miseria de los asentamientos precarios y campos de refugiados.

Pensar que estos gradientes se mantendrán sin problemas graves, es una ingenuidad. Pequeñas cosas acaban conectando el mundo rico y el pobre; pequeñas como los virus. Nacidos en lugares inconcebibles, donde seres humanos, aves, cerdos viven en hacinados en chabolas y corrales donde los gérmenes juegan a cruzarse y mutar por el cotidiano salto de especie que promueve la miseria compartida.

Los virus son capaces de moverse de país y continente en pocas horas. Y al hacerlo, nos recuerdan que este es un solo mundo, y que su biosfera se ha globalizado al hilo de la economía y el movimiento de capitales, bienes y personas…

El bumerán regresa con toda su capacidad de conectar lo que tanto ha costado en separar y ocultar. ¿Pagaremos el precio sin más?; o intentaremos ir algo más lejos e impugnar un mundo injusto, y construir elementos de un gobierno global, con instituciones multilaterales y sometimiento al derecho internacional…

Decía Rudolf Virchov, cuando se la acusaba de hacer política por su crítica social, que la política no era más que medicina en gran escala. ¿Qué tal una buena dosis de medicina preventiva para el mundo?.

miércoles, 22 de abril de 2009

La tentación política de ser juez y parte




Hoy he tenido una conversación interesante con Pepe Morán, sobre la situación actual de los inspectores médicos (informo que yo soy uno de “ellos”, aunque mi carrera me ha alejado de las funciones de evaluación y control).

Hemos comentado la mala prensa que siempre ha tenido la inspección entre los de la bata: decían aquello de que un médico clínico era un “facultativo”, y un médico inspector era un “dificultativo”. Pero, al igual que los fiscales (que no son simpáticos) hay una serie de funciones que alguien debe realizar, y que además deben ser hechas correctamente.

Pero desde hace muchos años (y cada vez más), se notan los costes de interferencia del nivel político sobre la función inspectora. Inevitable: nadie quiere inspeccionar los problemas que el mismo debería haber evitado; como mucho, una inspección interna, a modo de radar para detectar peligros que pueden venirle de fuera. O peor aún: puede ser instrumentalizada como un recurso a inhibir (a los amigos no se les molesta), o a activar (a los adversarios e indiferentes, “el reglamento vigente”). Suena esto al tema de la independencia del Ministerio Fiscal (tema tampoco resuelto, aunque ya quisieran los inspectores médicos un nivel similar de autonomía en el ejercicio de su función).

Y el tema entra de lleno en los debates de BUEN GOBIERNO. Obviamente, en último término la Inspección Sanitaria debe depender de alguna instancia política; pero no es lo mismo rendir cuentas al Parlamento, o a un Consejo de Gobierno de un Servicio Regional con un estatuto y reglamento de la función inspectora, que estar en la situación actual donde son simples funcionarios que desarrollan funciones encomendadas desde la autoridad política e institucional de las Consejerías y Servicios Regionales de Salud. Lo mismo que no es lo mismo que el “defensor del paciente” sea nombrado por los Parlamentos o por las Consejerías.

¿Debate retórico?... Recomiendo leer la querella de Montes contra Lamela (donde recuerda todo el proceso donde se acusó a un grupo de médicos del hospital Severo Ochoa de Leganés, de malpraxis por sedaciones a pacientes terminales con resultado de muerte – homicidios-) para ver cómo se puede desde el poder político promover una causa general por razones ideológicas y de conveniencia política (con la vergonzosa contribución de un inspector médico en el grupo asesor de choque que alistó el Consejero). Todo este caso nos recuerda la importancia de la seguridad jurídica… y que menos mal que aún existe la separación de poderes (imperfecta como toda obra humana, pero funcionante), porque si no, estos médicos estarían posiblemente en la cárcel o en la calle.

Qué pena que de estos temas fundamentales no se hable en los pactos por la sanidad (en sus distintos escenarios y variantes). No entienden que los pactos de estado son precisamente para hablar de reglas de juego, de calidad democrática, de normas éticas y de manejo de conflictos de interés…

domingo, 12 de abril de 2009

Otro cambio en el minis!!!


Sale "Bernat", entra "Trinitat"
Heráclito ya decía lo del cambio permanente
Por no desesperarse; quizás traiga algo bueno acercar ahora sanidad y dependencia (cuando en la pasada legislatura se mantuvo intencionalmente separado).
Podrían también recomponer el error de externalizar el carlos iii (al menos la parte de salud pública).
Dicen que lo malo de trabajar es que no te deja tiempo para "hacer dinero"; lo malo de hacer muchos organigramas es que no te deja tiempo para trabajar.
En fin ... veremos...

domingo, 22 de marzo de 2009

Lucha contra la privatización: ¿inspiration o perspiration?




En la entrada anterior, un par de amigos anónimos se muestran lógicamente escandalizados por las políticas privatizadoras de Esperanza Aguirre en Madrid, y al hilo de sus razonamientos, nos piden a los responsables de este blog “más caña” y que directamente denunciemos la ley de nuevas formas de gestión (Ley 15/1997).

Como el tema tiene mucho fondo, he querido rescatarlo del “hilo” del debate, y abrir una nueva entrada con este tema (animo a todos a leer en la entrada anterior las interesantes aportaciones de los amigos anónimos).

Primero: manifiesto estar claramente dentro de la tropa que lucha contra la privatización de la financiación, aseguramiento y provisión de los servicios públicos de salud (no puedo ser más claro, aunque supongo que los que me conocen no les diga nada nuevo). Enfatizo; no sólo estoy en contra, sino que dedico una parte de mi esfuerzo y mi tiempo a intentar que el SERMAS no avance en esta dirección. Tarea difícil, porque en una democracia son los votantes los que en último término legitiman los proyectos políticos. Y en estas últimas elecciones no puede decirse que la gente no supiera en qué dirección iba a ir ESPE. Pero aún así, toca dar la tabarra y hacer “ABOGACÍA” o denuncia social.

Segundo: no me siento confortable con cosas que se dicen dentro del movimiento anti-privatización; creo que son erróneas, y que aunque en el fragor del combate todo parece valer, lo que hoy se diga, traerá problemas en el futuro. Pondré dos ejemplos:

“MENOS INPUTS” NO IMPLICA NECESARIAMENTE “PEORES OUTPUTS”
Denunciar a un hospital con gestión privada que usa menos recursos (médicos, enfermeras, celadores, etc.), sólo es denuncia si conseguimos establecer ante la población que hay una merma de OUTPUTS (cantidad y calidad de servicios producidos), si no se demuestra (o no ocurre), el mensaje se torna en su contrario, y pasa a ser un ÉXITO (hacer lo mismo con menos recursos es una definición de eficiencia social). Enfatizar que tienen menos médicos o enfermeras o celadores, es poner por delante la imagen de que un objetivo central del sector público es promover el empleo público (y esto no acaba de hacer gracia a los contribuyentes que no son beneficiados con dicho empleo).


EL PAGO CAPITATIVO PUEDE SER PELIGROS EN MALAS MANOS, PERO ES MUY PROMETEDOR SI SE USA BIEN
La paradoja es que algunas de las fórmulas que se están usando en el LADO OSCURO DE LA FUERZA (alziras y derivados), como por ejemplo la asignación capitativa ajustada a un área integrada de proveedores, pueden ser una buena herramienta en un futuro para organizar los flujos financieros en la gestión integrada por áreas de salud, creando un buen esquema para facilitar la descentralización, el trabajo por procesos y la gestión clínica (gestión de casos y gestión de enfermedades). No conviene desacreditar el método sino el mal uso que puede hacerse de él.


Tercero; no podemos negar que tenemos grandes problemas en la gestión directa por modelo administrativo. No funciona bien. Mientras no lo cambiemos estamos dando argumentos al adversario. Por eso yo me apunto claramente a un tipo de nuevas formas de gestión que permita una nueva gestión pública. Seré más claro: yo apostaría por un MADRIKIDETZA, una estructura de gestión tipo OSAKIDTZA, en la cual TODO EL SERMAS fuera un ente público con capacidad de utilización de mecanismos de gestión privada de recursos (compra, contratación, gestión económico financiera, etc.) y de más capacidad de gestión local (en los centros) del personal estatutario.

Temas difíciles, controvertidos, donde habrá que hacer ensayo y error; pero así es el mundo que nos ha tocado vivir. El éxito no depende sólo de la voluntad y esfuerzo (perspiration o sudoración), sino de la inteligencia aplicada a problemas sociales complejos (inspiration o inspiración). Y esta es, modestamente la batalla en la que estoy.

Acabo con una cita de DARWIN

“En la larga historia de la humanidad (y de los animales también), han prevalecido aquellos que aprendieron a colaborar y a improvisar de manera más efectiva”

sábado, 7 de marzo de 2009

AL BORDE DEL CAOS EN MADRID


Por fin me acaban de publicar un artículo sobre el área única en Madrid, en Diario Médico; este es el enlace…

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/politica_sanitaria/es/desarrollo/1200391.html

La verdad es que este tema me preocupa y me desasosiega. Preocupación porque tiene efectos muy deletéreos sobre la organización sanitaria de Madrid, y si se lleva adelante va a suponer una gran erosión de la capacidad de gestión integrada de problemas de salud. Desasosiego, porque no veo con claridad qué se pretende, porqué se hace, y ni siquiera, a quién puede beneficiar (por perverso que sea el motivo).

Dice un aforismo que ninguna estructura organizativa garantiza el éxito, pero algunas aseguran el fracaso; esta idea del área única y la extinción de las gerencias de primaria tiene mucha pinta de lo segundo.

Esperemos que las aguas no salgan de su cauce… y caigamos hacia la parte racional del “borde del caos”

viernes, 6 de febrero de 2009

EN POCAS PALABRAS ...


Diario Médico me ha permitido publicar una pequeña tribuna en la edición electrónica; es en esencia un resumen de la intervención en la asamblea de Madrid. Os paso el enlace por si queréis acceder a ella.

Las cosas se van complicando en Madrid; el tema de los espías ha dejado en un segundo plano otros temas; no sólo la comisión parlamentaria sobre la sanidad, sino una bomba de relojería que bajo el título de área única y con la coartada de libre elección, amenaza con desestructurar las áreas de salud, y meternos en un enorme barrizal a partir de un sistema de financiación de hospitales mal concebido y diseñado, y sin las herramientas asignativas e informativas necesarias para su aplicación.

Pienso con frecuencia ... ¿porqué no se estarán quietos una temporadita?




http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/politica_sanitaria/es/desarrollo/1199065.html

jueves, 15 de enero de 2009

Mis críticas a la sanidad de Madrid



Aquí os trascribo mi intervención de ayer en la Comisión de la Asamblea de Madrid; es muy crítica, pero creo que traduce la preocupación y los problemas que se viven en el SERMAS, por más que en el vértice político e institucional no parece que se den demasiado cuenta de la situación; pero también creo que propongo cosas razonables y asumibles en un contexto más sereno y consensuado de pacto por la sanidad de Madrid.


COMISIÓN DE ESTUDIOS DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS


COMPARECENCIA DE JOSÉ RAMÓN REPULLO LABRADOR
Miércoles 14 de enero de 2009

Muchas gracias por la invitación a comparecer en esta sede parlamentaria que representa a los ciudadanos de la Comunidad de Madrid.

Me han hecho llegar una serie muy amplia de preguntas, cuya contestación pormenorizada llevaría mucho más tiempo del disponible. Intentaré contestar a los temas fundamentales integrándolos en los siguientes cinco bloques:

1) Las enseñanzas de otros sistemas sanitarios
2) Los modelos de concesión de obra
3) La externalización o privatización de la provisión
4) El marco de la planificación sanitaria
5) La posible agenda cambios estructurales
Conclusión: rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora


1) Enseñanzas de otros sistemas

¿Qué enseñanzas nacionales e internacionales existen en modelos de gestión para garantizar calidad y resultados? Pregunta de difícil contestación, cuando el conocimiento en este ámbito es tan poco concluyente y tan controvertido. Pero podríamos citar al menos tres grandes consensos en macro, meso y micro gestión, que una gran mayoría de expertos internacionales y nacionales estarían de acuerdo.

Macrogestión

En la macro-gestión de los sistemas públicos de salud la mejor receta son los sistemas de aseguramiento y financiación pública universales y únicos; no merece la pena entrar a debatir esto, pues creo honestamente que hay un amplio consenso político en mantener nuestro Sistema Nacional de Salud en estas coordenadas.

Mesogestión

En la meso-gestión de centros y servicios sanitarios públicos, el debate es mucho mayor, y encontramos un amplio elenco de modelos que van desde lo más convencional (mimetizando las burocracias administrativas) hasta la externalización o privatización plena de la provisión. Hay consenso amplio de que los dos extremos plantean serios problemas:

Por una parte, las burocracias no son modelos apropiados para servicios públicos de gran complejidad, variabilidad y ajuste a preferencias del usuario.

Pero por otra, la externalización radical o privatización de la provisión, añade importantes costes de transacción. Además, la regulación contractual es mucho más difícil de lo que parece, por la gran complejidad de la asistencia sanitaria, y por los cambios tecnológicos que obligan a la revisión permanente de los términos y contenidos de los contratos.

La lógica de los modelos externalizados lleva a que la oferta induzca más demanda y utilización que en los de corte administrativo, por lo cual hay que estar dispuesto a gastar bastante más dinero en la sanidad.

Partiendo de nuestra tradición de gestión directa y de marco administrativo, parecería aconsejable migrar hacia una posición intermedia, basada en redes y en modelos de profesionalismo y gestión clínica, que permitiera ensayar una gestión pública más abierta y emprendedora.

Este fue el consenso político (y en buena parte técnico) que se materializó en torno a las nuevas formas de gestión del extinto INSALUD. Y lamentablemente, el camino del que al parecer se ha ido apartando en los últimos cinco años las políticas de gestión institucional de la Comunidad de Madrid, posicionando su apuesta futura en la privatización de la provisión.


Microgestion

Y finalmente, la micro-gestión, la llamada gestión clínica, es hoy el centro de atención de las nuevas políticas institucionales: en los micro-sistemas, donde médicos y enfermeras interactúan con los pacientes, es donde se aporta realmente valor, efectividad y calidad; trabajar en este ámbito es muy complejo, y exige tanto instrumentos avanzados de gestión del conocimiento, como políticas de gobierno clínico y de revitalización del contrato social con los profesionales.

Algunas CCAA han empezado a avanzar en este camino; creo que Madrid en este momento ha dado tanta importancia a la agenda de meso-gestión que apenas si ha empezado a trabajar en clave de profesionalismo y gestión clínica.





2) Modelos de concesión de obra.

Hay algunas preguntas más específicas sobre mecanismos de inversión sanitaria y modelos de gestión indirecta. El sistema de concesión de obra pública, para el que se usan las siglas inglesas PPP o de manera más específica PFI, ha recibido mucha atención en la literatura internacional: por no perder tiempo, les remito a una excelente revisión de uno de mis profesores de Londres, Martin McKee, en el BMJ del 8 de Octubre de 2005, cuyas críticas comparto plenamente, o bien la revisión de McKee, Nigel y Atun en el boletín de la OMS de noviembre de 2006:

“Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubiera empleado los métodos tradicionales... En comparación con el sistema habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a expensas de la calidad... estos proyectos son prohibitivamente complejos... parece que la colaboración público privada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.”

Añadiré algún comentario sintético.

Las PFI como concesión de obra pública (financiar, construir, equipar y eventualmente mantener un hospital) no parecen un negocio económico muy rentable para el erario público, pues el dinero privado es más caro (ahora con la crisis financiera casi ni existe), y se debe estar dispuesto a pagar un beneficio empresarial adicional.

Respecto a la posible ventaja de acceder en el mercado a un “know how” del que carecemos, requiere poca argumentación en España, dado que buena parte de los cuadros técnicos de estas empresas han tenido que ser fichados apresuradamente del sector público, donde estas funciones venía realizándose desde hace muchas décadas.

Bien es verdad que con este método se obtienen dos ventajas: eludir los controles de endeudamiento y realizar con mayor rapidez la gestión de la obra civil; estas dos circunstancias tienen un alto valor político, pues se pueden iniciar hoy cosas que tendrán que pagar las legislaturas y generaciones venideras, e incluso se pueden inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones.

Y no hay duda de que esto lo ha hecho particularmente atractivo en el caso de Madrid; pero las ventajas políticas no se corresponden necesariamente con las estratégicas y operativas, ya que al final se acaban pagando las inversiones, y también se acaban pagando las prisas.

Da la sensación de que el éxito político de la “construcción-express” de hospitales en la legislatura pasada, está en la base de los graves problemas financieros y de improvisación de la puesta en marcha que estamos sufriendo en la legislatura actual. En cierta manera, cabría decir que el infortunio político de Esperanza Aguirre ha sido sucederse a sí misma, y tener que empezar a hacer frente a sus propias facturas.

Debemos considerar que la externalización de un conjunto de servicios no asistenciales a una empresa concesionaria es otro debate diferente, aunque en Madrid se hayan ensamblado en el modelo de PFI.

Las literatura de las ciencias de la empresa establece una serie de principios sobre cuándo conviene producir con medios propios y cuando externalizar. Hay que verlo caso a caso; suelen hacerlo en servicios generales, donde existen muchas empresas que pueden concurrir, la tecnología no es demasiado específica ni cambiante, y hay suficiente información e indicadores para controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y supervisión; pero según los servicios se acercan más a las competencias esenciales de la organización (en nuestro caso la actividad asistencial), deja de ser conveniente y pasa a ser arriesgado para la propia empresa.

Al externalizar incurrimos en costes de transacción. En el modelo tradicional la Dirección de Gestión y Servicios Generales de los Hospitales hace una externalización selectiva, y puede discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación; si hacemos una concesión de los servicios no clínicos a una empresa, estamos incrementando la cadena concesional, y con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción. ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlo rentable al erario público?; puede que sí; pero también puede ocurrir que se descremen los servicios y se merme la calidad final.

La posibilidad de que el gerente de la empresa pública y el de la contrata de servicios no clínicos entren en litigios cotidianos no es despreciable. Ojala que no ocurra...



3) Externalización o privatización de la provisión

Cuando lo que se externaliza es toda la provisión de servicios clínicos y no clínicos, como se hizo en Valdemoro, y se quiere hacer en los nuevos hospitales de esta legislatura, en realidad se da un nuevo salto cualitativo, y se pasa a la privatización de la provisión.

Esto supone una negación radical de la gestión pública, abandonando las competencias esenciales al sector comercial; a corto plazo plantea problemas de capacidad de regulación: hoy no tenemos buenos indicadores como para transferir riesgo a proveedores; es demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad, y favorecer la demanda simple y barata e inhibir la compleja y cara.

Además, el financiador público puede quedar en un callejón sin salida. La quiebra de la entidad privada que administra un servicio público en régimen de monopolio territorial supone un riesgo político inasumible, como se demuestra con las tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde 1983, que llevó en todos los casos el rápido rescate con dinero público. En otros términos, hay que tener cuidado con el efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria.

Por lo tanto, jugar a esta baza es arriesgado, muy arriesgado; y el riesgo crece exponencialmente cuando la “población externalizada” de la asistencia pública rebasa un dintel razonable.

Pero a medio-largo plazo hay otro problema con los conciertos substitutorios con el sector privado: en un entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas (¿imaginaba alguien hace treinta o veinte o diez años los cambios en estructura, tecnología o servicios que se han producido en nuestros hospitales?). Esto implica dos cosas: o los hospitales contratados se vuelven enormemente inflacionarios exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio, o se trasforman en correosamente retardatarios para desarrollar innovaciones, al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales.



4) Marco de la planificación sanitaria

Abordando otra pregunta, creo que desde la perspectiva de la planificación sanitaria no se ha avanzado en el camino apropiado para crear una red pública bien articulada en Madrid.

En la sanidad del futuro, la palabra clave es integración; un solo elemento, por excepcional que sea, no configura una organización de calidad y excelencia. El principal error cometido ha sido la pérdida de densidad de red, la disgregación y fragmentación organizativa, técnica y moral del Servicio Madrileño de Salud.

Como he comentado, en estos últimos cinco años, se van rompiendo poco a poco los consensos tácitos anteriores, y avanzando cada vez más rápido por la senda de la gestión privada y la desconfianza en la gestión pública; ésta pasaría a ser el modelo residual y “a extinguir”, que hay que soportar y con el que no hay más remedio que cohabitar.

Esta senda, además va dejando tras sí un reguero de distintos modelos institucionales, lo que convierte a la Comunidad de Madrid en un auténtico parque temático de las llamadas Nuevas Formas de Gestión: a nadie se le escapa la dificultad actual y futura de la articulación de semejante diversidad jurídica y organizativa.

Pero, con independencia de lo anterior, creo que en el corto plazo lo que más ha dañado al SERMAS no han sido tanto los lugares a los que se pretende llevar la nave, sino la falta de pericia y la imprudencia de los navegantes. Por eso el debate no puede ser limitado sólo a una digresión sobre modelos de gestión.

Ha habido gestión coyuntural y con frecuencia temeraria. La fuga hacia delante ha llevado a la improvisación; de pronto se anuncian gerencias de área que luego desaparecen en el olvido sin saber muy bien porqué se propusieron y porqué se abandonaron; la Atención Primaria contempla atónita noticias contradictorias sobre compactación en pocas gerencias, en una sola, o la abducción de algunas por hospitales concesionarios; la Salud Pública explota organizativamente, y los fragmentos acaban en todas las esquinas del organigrama, sin saber el propósito ni la lógica de deshacer el Instituto de Salud Pública; la Salud Mental no sabe si su modelo comunitario, informado en el Plan de 2003 sigue vigente o se ha quedado obsoleto.

Y en otra sorprendente iniciativa, presentada en el Hotel Ritz, los grandes hospitales de Madrid, entrarían a una externalización generalizada de sus planes funcionales, sus obras de remodelación y de todos los servicios no sanitarios; aunque parece que las protestas ha metido esta última parte en el cajón.

Con todo esto, lo que cunde es una sensación de inseguridad e incertidumbre, que impide dar a trabajadores y ciudadanos una idea de hacia donde se avanza, y que incluso a los propios directivos sanitarios les deja atónitos y sin capacidad de informar ni gestionar los procesos de cambio.

Además, los directivos son nombrados, cambiados de puesto o cesados sin necesidad alguna de formalidad o justificación. Es el modelo cortesano de nombramiento de directivos, tristemente presente en todas las CCAA de todos los colores, llega en Madrid al paroxismo, exhibiéndose con una total falta de complejos; incluso los jefes de servicio clínicos, pasan a ser “cargos de confianza”, en un concepto de “libérrima designación” que se sobrepone a la evaluación de méritos y capacidades, y desatiende requerimientos básicos de transparencia y rendición de cuentas.

Malos tiempos para la profesionalización directiva y de la gestión clínica en muchos lugares, pero sobre todo, peores tiempos en la Comunidad de Madrid.




5) Posible agenda cambios estructurales

Me preguntan sobre la agenda de cambios estructurales para la reorganización del SERMAS…

De los muchos temas posibles, y teniendo en cuenta el escaso tiempo disponible, resaltaría los tres que me parecen más relevantes para la organización y planificación general de la red pública en su conjunto.


Ente público SERMAS para gestión de red

Primero, es esencial dotar al SERMAS de los instrumentos de gestión de red sanitaria para gobernar la estructura de servicios asistenciales: así, se trataría de otorgar al SERMAS personificación jurídica y la autoridad económica y de personal, buscando un diseño institucional apropiado: de hecho, el esquema planteado por el artículo 59 de la Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (ignorado en la práctica), podría ser un punto de partida, en línea con otras soluciones no fragmentadoras como las desarrolladas en el País Vasco (ver artículos 20 y 21 de la Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de Euskadi) , y de formas más reciente la Ley 8/2007 del Instituto Catalán de la Salud (ver artículo 1 y 2).

Convertir Áreas de Salud en OSIs

Segundo: las experiencias pioneras internacionales de las OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) son perfectamente compatibles con un concepto renovado de áreas de salud; para ello se necesita revitalizar la planificación sanitaria territorial por áreas de salud, y ensayar modelos contractuales de gestión para un marco geográfico y poblacional bien definido donde se pueda descentralizar la gestión y facilitar la integración entre primaria, especializada, salud pública y servicios socio-sanitarios.


Reordenar primaria y especializada

Tercero: lo anterior exige reordenar la estructura de provisión de servicios:

Así, se precisa una revitalización de la atención primaria, reforzando el papel de “médico personal” que ha de desempeñar el médico de familia o generalista del futuro, como agente y consejero estable y próximo del paciente; para ello hay que desburocratizar y apoyar su trabajo. Igualmente, debemos relanzar el papel comunitario de la enfermería de atención primaria. Y finalmente, plantear esquemas piloto de fórmulas de estructuración de los equipos de atención primaria que permitan una mayor autonomía e identidad profesional, más capacidad de auto-organización, y que faciliten el reforzamiento del papel de la atención primaria en su función de abogacía y consejo al paciente.

Y sobre esta base, acometer una reorganización amplia de la atención especializada, tanto en el papel del hospital y las especialidades en el apoyo a la atención primaria y la prestación de servicios secundarios, como también en delimitar las unidades de alta especialización que han de coordinarse a nivel regional, para dar servicios de mayor calidad y eficiencia, y también para estar en buenas condiciones de responder al conjunto del SNS ofreciendo la excelencia y alta especialización de Madrid como activo al servicio de todos.


Conclusión: Rediseñar el SERMAS desde la gestión pública integradora

En resumen y para finalizar: Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado recomendaría vivamente optar por esquemas de gestión pública con un fuerte componente integrado, de profesionalismo, de autonomía y descentralización, de gestión contractual y de rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno.

Se trataría de rediseñar el SERMAS sobre la base de la integración y la competencia técnica, y no sobre la fragmentación y la competitividad empresarial. Una alternativa abierta a la innovación pero anclada en los valores de propiedad y gestión pública.

Confío y espero que sobre esta base sea posible confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social, por el bien de nuestros conciudadanos a los que, en último término, debemos nuestra lealtad y compromiso desde la doble ética de servicio público y sanitario.


Muchas gracias y con gusto responderé a las preguntas que tengan a bien formularme.